صدمات النظام العصبي المركزي

ان حوادث المرور المتزائدة في بلادنا تجلب معها صدمات وظيفية على درجة من الأهمية في النظام العصبي المركزي. في العديد من دول العالم تكون الصدمات العصبية لدى الاطفال، المراهقين و البالغين الشباب هي السبب الرئيسي وراء الاعاقات الجسدية و الوفيات. ان نسبة كبيرة من الحوادث تكون بسبب وسائط النقل، السقوط، الضرب و كلها عوامل تؤدي الى احداث جروح خطيرة في الدماغ، النخاع الشوكي و البنى الداعمة لها.

صدمات الرأس 

جروح جلدة الرأس : 

اذا لم تتم معالجة جروح جلدة الرأس على وجه السرعة يمكن ان يتسبب ذلك بحدوث نزيف و الدخول في حالة من الصدمة . يتم بالعادة ايقاف النزف بواسطة ضمادات ضاغطة او عبر ملاقط كليبس . يجب ان يتم اغلاق الجروح الرأسية بأسرع وقت ممكن.

يجب ان يتم تنظيف جروح جلدة الرأس في غرفة العمليات نظراً لأنه هذه الجلدة تقوم بتغطية كسور و حفر و ثقوب الجمجمة . يجب ان يتم تنظيف جروح جلدة الرأس بدقة متناهية بحيث يجب ان يتم تقريب طبقات الغاليا و طبقات الجلد بشكل متناسق. في حال تم اغلاق طبقة الغاليا بشكل جيد يكون قد تم التحكم بالنزف بشكل تام. ان جروح جلدة الراس تشمل كافة طبقات الجلد فيما عدا الطبقة المغلفة للعظم . اذا كان الجرح صغيراً فإن اغلاق اطراف الجرح يؤدي الى نتائج ناجحة. امام اذا كان الجرح كبيراً فإنه ينصح باعادة خياطة القطعة المنقطعة في حال لم يكن هناك تأخير في اجراء العملية عبر تقنيات الجراحة الدقيقة .

في حال فقدان جلدة الرأس المجروحة لحيويتها و لكن لا تزال الطبقة المغلفة للعظم نشطة فيتم تلافي العيوب عبر ترقيع المنطقة موضعياً. في هذه الاوضاع يجب ان تكون الرقعة رطبة قبل العملية . في حال كان الغشاء المغلف للعظم مجروحاص يصبح من الأصعب اعادة اصلاح المنطقة المجروحة تماماص. من المناسب جداً ان يتم تقييم كافة جروح الرأس من قبل طبيب مختص بجراحة الدماغ.

كسور الجمجمة 

يتم تصنيف كسور الجمجمة على نوعين الأول (كسر مغلق) حيث يكون الغشاء المغلف للعظم غير ممزق او (كسر مفتوح) في حال تمزق الغشاء المغلف للعظم ، يطلق اسم (الكسر الخطي) في حال وجود كسر على شكل خط وحيد، و اسم (الكسر النجمي) في حال وجود عدة خطوط كسر منطلقة من مركز وحيد، و اسم (الكسر الجزئي) في حال وجود عدة اجزاء مكسورة و \ أو (الانخفاض - الانضغاط) في حال كان خط الكسر قد انخفض بمستوى معين عن العظام السليمة المحيطة به او (الكسر الغير منضغط) عند عدم وجود تغييرات في المستويات بين العظام.

ان كسور الجمجمة البسيطة هي (الخطية، النجمية او الجزئية) حيث انها لا تستلزم تطبيقات علاجية خاصة . في نفس الوقت في حال احاث الكسر تضارباً مع جيوب السحايا او الحيز العنكبوتي و القنوات الدماغية فغن من شأن هذه الكسور ان تتسبب بمخاطر للمريض. في حال تمزق هذه البنى فيحتمل احداث ورم دموي تحت او فوق الام الجافية. بسبب تعرضها للهواء يمكن تسمية كسور الجمجمة الممتدة الى الجيوب الانفية او الخلايا الهوائية “بالكسور المفتوحة” في الرأس التي تعتبر من النوع البسيط .

الكسور المترافقة بتغيير مستويات العظم تستوجب اجراء الجراحة من أجل رفع قطع العظم المنخفضة نحو الداخل . اذا لم يكن هناك اي عوارض عصبية يمكن اجراء عملية جراحية ضمن الشروط الطبيعية . يتم اجراء فحص للغشاء المحيط بالدماغ و اصلاحة ان دعت الضرورة .

كسور الجمجمة المفتوحة أيضاً تستوجب اجراء عمل جراحي. بعد تنظيف الكسور الخطية او النجمية او الغير منخفضة يتم الاغلاق بشكل بسيط و انهاء المعالجة. يجب ان يتم اصلاح الكسور الباطنة في الكسور المفتوحة المتوحدة في غرفة عمليات مجهزة. يجب ان يتم فحص غشاء الام الجافية بشكل دقيق من أجل التأكد من سلامته من التمزق. يجب ان يتم ترقيع تمزق الام الجافية من اجل خفض احتمالات حدوث الالتهاب و منع تسرب الـ BOS . يجب الاخذ بعين الاعتبار انسجة الام الجافية و\او انسجة الدماغ من أجل الظهور بشكل أفضل ، بعد اتمام تجبير الكسور المفتوحة في غرفة العمليات يجب ان يتم تنظيفها و رفعها.

في كسور القاعدة يمكن ان تظهر آثار كدمات على محيط العين (اعراض عيون الراكون) او خلف الأذن (اعراض الخفاش) . ان هذه العوارض السريرية تظهر بشكل عام في الفص الامامي و الفص المتوسط . في مثل هذه الكسور و بما ان مخارج اعصاب الكرانيال موجودة في قاعدة الرأس يمكن ملاحظة حدوث فصل للآفات العصبية . ان العصب الوجهي من أكثر الاعصاب تأثراً بكسور القاعدة و تظهر آثاره على شكل وذمات و آثار كدمات و لكنها تختفي من ذاتها خلال فترة قصيرة بعد المعالجة و لا تستدعي علاجاً خاصاً. من جهة أخرى فإن مقتطعات العصب الوجهي بشكل عام يتم اكتشافها بشكل جراحي لذلك فإن موضوع المناقشة هو توقيت الجراح.

عند وجود تسرب للسائل المخي من الأنف او الأذن يجب ان تتم معالجتها بأسرع وقت ممكن . ان تسرب الـ BOS يتوقف بشكل طبيعي خلال 7 الى 10 ايام . و لكن يستوجب اجراء هذه المعالجة تحت اشراف طبيب مختص بجراحة الدماغ .

تمزق الدماغ (سحق الدماغ):  

يحدث تمزق الدماغ نتيجة تلقيه ضربة نتيجة حدوث ديكلاريشن، آكساليريشن او روتاشن او حدوثها جميعاً معاً . خلال المراحل الاولى من الضربة تتمزق النهايات العصبية و الآكسونال . بينما تشكل الاورام الدموية داخل الجمجمة ، الوذمات الدماغية، نقص الاكسجين، انخفاض الضغط او الاستسقاء و مشابه من خلل ، آفات و مضاعفات ثانوية .

بشكل عام لا يرافق صدمات الرأس الخفيفة الشدة اي آفة دماغية بدائية بينما يكون الخلل العصبي مؤقتاً و يبقى محدوداً بفقدان الوعي لفترة . من جهة أخرى فإن صدمات الراس المتوسطة و العالية الشدة قد تتسبب بخلل عصبي دائمي او مؤقت متقلبة . بالإضافة الى انه في هذا النوع من الصدمات و بهذه الدرجة تتسبب بشكل عام بآفات دماغية ثانوية .

الضربة التي تفتح مجالاص لحدوث تخريب بدائي مثل الانتربارانكيمال كابيلير ، تمزيق جسور الام الجافية السطحية او الاوعية الدموية فوق الام الجافية و بالتالي حدوث ورم دموي في تلك المنطقة. ان التوسع الوعائي و تخريب حدود الدم - الدماغ يمكن ان يتسبب بوذمات دماغية . ان هذ من شأنه ان تتسبب بحدوث سكتات ناجمة عن انخفاض حاد في ضغط الدم، نقص الاكسجين، موت الخلايا و احداث وذمات سمية . ان عدم افراز هرمون ادرار البول بشكل منتظم  او التداخلات السكرية من شأنها الاخلال بتوازن شوارد السوائل والتسبب بحدوث وذمات . بشكل مشترك او منفصل ، يمكن ان تنتهي التغييرات بتحميل الـ ICP.

ان تحميل الـ ICP من شأنه خفض الضغط الدماغي (CPP) مما يلعب دوراً في خلق تلف دماغي ثانوي.

ان ضغط الدم المرتفع من اهم العوامل المؤثرة . لذلك يتوجب القيام بإجراء معالجة فعالة و سريعة عند انخفاض الضغط من اجل الحيلولة دون حدوث جروح ثانوية في الدماغ. اذا كان من الممكن يتوجب اجراء تحكم بمجرى الهواء في موقع الحادث كإجراء مبكر للمعالجة.

ان التقييم السريري السريع أساس للمعالجة. بالرغم من عدم وجود انماط ثابتة لردود الفعل العصبية عند المرضى حيث يتوجب اجراء تقييم عصبي عام لهم الا انه عند مرضى الصدمات تكون الاعراض متشابهة النمط بحيث تساعد على التشخيص السريري السريع.

بالنسبة للمرضى اللذين لا يعانون من ألم في الرأس او لا يعانون من تداخلات عصبية سلبية فإن احتمال تعرضهم لمضاعفات ثانوية ناجمة عن صدمة الدماغ يكون احتمالاً ضعيفاً جدأ. بالعادة لا يتم اجراء تصوير للمرضى اللذين لا تظهر عليهم اعراض. اما بالنسبة للمرضى اللذين تظهر عليهم الاعراض فيتم اجراء تصوير طبقي محوري (مرئي عبر الحاسوب) سواءاً كان هناك خلل عصبي ام لم يكن.

جروح النخاع الشوكي 

ان تلف النخاع الشوكي مرتبط بالصدمات، كسور الفقرات، خلع الفقرات، زيادة الضغط في الاوعية الضيقة، انزلاق القرص الفري الى داخل القناة او التعرض لجروح نتيجة طلقات الاسلحة النارية او التعرض لضربة سكين التي من شأنها احداث ثقب في النخاع. من الممكن ان ينجم عن التخريب خلل عصبي خفيف و مؤقت كما يمكن ان يتسبب بخلل مستديم و جدي . سواءاً كان المريض بحالة غيبوبة او لم يكن و سواءاً كان متعرضاً لصدمة رأسية ام لم يكن يجب دائماً التأكد من عدم تعرض النخاع الشوكي لجروح او كسور في الفقرات. في البداية يتم اعتبار وضع الفقرة غير مستقر و يتم اجراء معاينة دقيقة و عدم تحريك المريض من على ارضية ثابنة و مستوية ، سيكون من المناسب تثبيت العنق بواسطة مثبت العنق ايضاً .

ان الاعراض المتبوعة بتخريب الفقرات او النخاع الشوكي ، تكون على شكل فقدان للقوة، تنمل او شلل، خلل في التنفس، انخفاض ضغط الدم. اما اعراض تضرر الجذور العصبية النخاعية فيكون تأثيرها مشمولاً بفقدان بعض الحواس و فقدان مهارات التحريك. ان الاعتلال النخاعي من شأنه ان يظهر اعراض سريرية متنوعة .

ان التخريب التام من شأنه التأثير المباشر على مهارات الحركة و الوظائف الحسية حسب درجة الجرح و البنية الفيزيولوجية للجرح . ان الجروح المزمنة تحمل معها آرفليكسيا ، فلاكسديدت، تخدير و اوتونوميك بارالايز . في كافة الجروح فوق T5 فإن انخفاض ضغط الدم من الاعراض الثابتة المرتبطة بهذا الموضع.

ان التخريب الغير تام للنخاع الشوكي يحمل معه فقداناص وظيفياً لمهارات الحركة، فقدان الحواسمع فقدان الشعور بحرارة الجسم و فقدان الاحساس بالألم و احياناً التسبب بمتلازمة براون سيكارد . من الناحية التشريحية يتم تعريف هذا الوضع بالتقطيع المنصف للحبل . بشكل عام عند وجود متلازمة الحبل المركزي يلاحظ فقداناً في المهارات الحركية في الطرفين و فقدان بالاحساس بالحرارة او الألم في الطراف العلوية من الجسم بينما في الاطراف السفلية فتتم المحافظ على الخصائص الوظيفية لها. بشكل شائع يتأثر الطرف العلوي بشكل أكبر ذلك لأن منظومات الكورتيكوسبينال و السبينوتالاميك تحمل الياف هذه المنطقة. متلازمة الحبل المركزي تظهر بشكل عام سواءاص كان هناك كسر في الفقرات ام لم يكن بعد حدوث جرح في الامتداد العنقي. في متلازمة الشريان النخاعي الامامي تكون الحواس اللمسية السطحية و الارتجافية محمية بينما تشمل فقدانا وظيفيا في طرفي المهارات التحريكية و الاحساس بالحرارة و الألم. ان هذا التخريب غير التام يطرأ نتيجة اختلال الشريان النخاعي الامامي حيث تتعرض المنطقة التي يقوم بتغذيتها في الحبل الشوكي الى سكتة مما يؤدي الى التأثير على الاعمدة الجانبية من الطرفين . من أكثر الاسباب المؤدية الى حدوث متلازمة الشريان النخاعي الامامي هو انزلاق القرص المزمن .

كنتيجة للصدمة النخاعية في المنطقة القطنية يظهر أثر ضغط كاودا ايكوينا و تظهر الاعراض المرافقة له. يمكن ان تظهر عدة اعراض مثل الراديكولوباثي في المنطقة القطنية العجزية . مما قد يؤثر بشكل مباشر على المهارات الحركية و الاحساس و ردود الفعل في الاطراف السفلية . يمكن ان يحدث فقدان للقوة بدرجات متفاوتة و فقدان الاحساس (في كافة مجالات التوزيع المحدد للجذور) و فقدان ردود الفعل او نقص بالاحساس او فقدانه تماماً في الحالات المزمنة فغنه من الممكن ان تؤثر على عضلة الديتروزر مما يؤدي الى عدم امكانية التحكم بالمثانة و فقدان الاحساس و القدرة على التحكم بالعضلات الشرجية.

كما تظهر بشكل شائع اعراض انتفاخ المعدة مما يؤدي الى الحاجة الى وضع قناة تصريف معدية . بشكل مشابه يمكن ان يحصل انتفاخ في المثانة عبر فقدان التحكم على العضات القاعدية . ان تفريغ المثانة يسبب الخلل في الوريد العائد للقلب مما يؤدي الى زيادة مستوى انخفاض ضغط الدم مما سيؤدي الى منع التفريغ بشكل زائد نتيجة الضغط المتزائد في الانفريور فينا كافا  اوردة الحوض.

اذا كان جرح النخاع الشوكي فوق مستوى T5 ، فإن ضغط الدم يكون منخفضا بالعادة . ان هذا سيؤدي الى زيادة التجمع الوريدي و نقص العودة الرويدية من خلال الازالة العصبية في المنظومة العصبية .

ان عدم انتظام دقات القلب هو استجابة شائعة لتلافي انخفاض ضغط الدم ، و لكن عند تضرر الحبل الشوكي فإن القلب يفقد توازنه لذلك فلا مفر من تباطؤ القلب. اذا لم يكن المريض يحمل عوامل خطورة عرضية، احتشاء العضلة القلبية، او أمراضاً تقلل من قوته او لم يكن متقدماً بالعمر و لا يحمل مخاطر الاصابة بالشلل فإن هذه الاعراض القلبية لا تستدعي معالجة.

عند قيام المريض بتحقيق التوازن الهيموديناميكي فإن المقاطع الفقارية شرط، و لكن المريض يكون على خشبة ظهرية مع قبة عنقية قوية و بوضع لا يسمح له بالحركة. يتم اجراء التصوير المقطعي و التأكد من ظهور وصلات السيرفيكوتوراسيك بشكل جيد، اما بالنسبة للمرضى اللذين في حالة غيبوبة او المتعرضين لأكثر من صدمة جدية ، فيتوجب تصوير كامل العمود الفقري بشكل جيد و واضح . يتم تصوير مواضع الكسر طبقياً و محورياً و اشعاعياً من أجل التدقيق التام في كليهما. في حال عدم ملاحظة اي خلل عبر التصوير الطبقي المحوري و كان هناك عجز نخاعي بمستويات معينة فيجب توضيح الانزلاق الفقري او الخلل في المنقطة فوق الام الجافية عبر اجراء فحوصات MRG بعد الطبقي المحوري.

ان الهدف من المعالجة هو تعديل الفقرات و حماية الانسجة العصبية الغير متضررة و اصلاح الانسجة العصبية المتضررة و تحقيق الاستقرار في الفقرات بشكل مستديم. يجب ان يكون تعديل  الفقرات او تعديل الانزلاقات و ضمان استقراراها من أولويات العمل.

بشكل عام يمكن تعديل الخلل العنقي عبر وضعية الجر مع الهيكل في اي وقت كان. يجب ان يتم اجراء التصوير من حين لآخر للتأكد من صحة التعديل.

لدى المرضى اللذين يعانون من كسر صدري، قطني او فق الفقرات ، فتبدأ معالجتهم عبر ضمان استقرار وضعيتهم. ان ضمان الاستقرار يجب ان لا يكون مشدوداً جداً، و لكن من حيث المبدأ يجب ان نفس الشد العنقي.

يجب الانتباه الى ابقاء المريض مستلقياً بشكل مستقيم على السرير بدون حركة و الحذر من عملية الانظواء، الشد او الانحراف . بشكل عام لا تكون هناك مضاعفات في المنظومة العصبية و لكن يجب ان يبقى على المريض مستيقظاً بكل الاحوال من أجل ضمان التحسن العصبي.

ان تطبيقات لجراحة المبكرة للمرضى اللذين يعانون من تخريب في النخاع الشوكي هي كالتالي : بالنسبة للحالات التي لم يتم تعديلها بالشكل المناسب عبر التطبيقات المغلقة كالكسور و الخلوع ، لدى المرضى اللذين يعانون من تخريب غير كامل من الناحية العصبية ، و اللذين أظهرت فحوصات التصوير المقطعي و MRG وجود كتل تخريبية في داخل القناة التي تتسبب بإحداث ضغط على النخاع الشوكي و اللذين يعانون من تسرب BOS او اللذين لا يعانون منه. في حالات الجرح المفتوح الناجم مثلاص عن ضربة سكين او طلق ناري فيجب ان يتم تنزيف الجرح سواءاً كان هناك تخريب في الحبل الشوكي ام لم يكن و يجب ان يتم اغلاق الجرح. يكون الطبيب محقاً بإجراء عملية مبكرة من أجل ضمان استقرار الفقرة. لان هذا الاجراء المبكر من شأنه تسهيل عملية اعادة التأهيل. حسب طبيعة التخريب في الفقرة و درجته يمكن اجراء العملية عبر التدخل الامامي او الخلفي .

اذا كان الكسر مستقراً و اعادة التموضع ناجحة فيتوجب اجراء تجميد حركة من الخارج لمدة 3 اشهر على الاقل للتأكد من التحسن التام.

اعاد التموضع الجراحي و\أو الحالات التي يكون فيها ضمان استقرار الفقرة ضرورة ملحة يجب ان يتم تطبيق التجميد الخارجي مرة أخرى. بعد اجراء تطبيقات الصفائح المعدنية الامامية و الخلفية ، يمكن ان يكون مثبت العنق كافياً . اما في مناطق الصدر و العنق فيمكن ان يستوجب لبس جاكيت بلاستيكي و تثبيته بالجص لمدة 3 اشهر على الاقل. يتم تعقب وضع تموضع الفرات بشكل مستمر عبر التصوير المقطعي للتأكد من صحة تموضعها.

اذا لم يكن هناك فقداناص وظيفياً في وظائف الحبل الشوكي بعد الحادث مباشرة و في حال عدم تأثر الفقرة من تخريب ثانوي فإن هذه الخواص الوظيفية سوف تعود خلال مرحلة التعافي بشكل عام . في الحالات التي يعاني فيها المريض من تخريب تام للحبل فإنه من النادر عودة الوظائف الى ما كانت عليه بشكل عام . ان هذه الحالات تستوجب الخضوع الى اجراءات اعادة التاهيل في ضوء تحقيق العناية الشخصية و تحقيق التوافق المهني ، ان تكرار التهابات المجاري البولية و المشاكل الطويلة الأمد من شأنه ان