Santral Sinir Sistemi Travmaları

Ülkemizde oldukça sık rastlanan trafik kazalarının pek çoğunda ciddi santral sinir sistemi travmaları meydana gelmektedir. Dünyanın pek çok ülkesinde de travma, çocuklarda, adölesanlarda ve genç erişkinlerde ölümlere ve sakatlıklara yol açan sebeplerin başında gelir. Kazaların büyük bölümünü oluşturan motorlu araç kazaları, düşmeler ve darplar sonucunda beyin, omurilik ve bunların destekleyici yapılarında ciddi yaralanmalar ortaya çıkabilir.

Kafa Travmaları

Kafa Derisi Yaralanması:

Kafa derisi yaralanması hemen tedavi edilmezse, kanamaya ve sonrasında şoka neden olabilir. Kanama genellikle kafa derisine basınçlı pansuman ya da klemp konulmasıyla kontrol altına alınabilir. Kafa derisindeki kesiler, mümkün olan en kısa zamanda kapatılmalıdır. Çökme kırıklarını veya delici kafatası yaralanmalarını örten kafa derisi laserasyonları ameliyathanede temizlenmeli ve kapatılmalıdır. Basit kafa derisi kesileri, galea ve cilt tabakalarının yaklaştırılmasına özen gösterilerek, temizlenmeli bolca yıkanmalı ve primer olarak kapatılmalıdır. Galea tabakası iyi kapatılırsa, mükemmel bir kanama kontrolu sağlanır. Kafa derisi avülziyonları tipik olarak periost dışındaki diğer tüm tabakaları kapsar. Eğer avülziyon küçük çaptaysa, yara kenarlarını primer olarak kapatmak genellikle başarıyla sonuçlanır. Büyük skalp avülzyonlarında kopan dokular doğru şekilde muhafaza edildiği ve ameliyat gecikmediği takdirde mikroşirürjikal teknik uygulayarak kopan parçanın dikilmesi tercih edilen metottur.

Yaralı kafa derisi canlılığını kaybettiği ancak periost tabakasının intakt olduğu olgularda greftler ile defekt kapatılabilir. Bu gibi durumlarda periost ameliyat öncesi nemli tutulmalıdır. Dış kemik tabula kanlanmasını periosteal tabaka vasıtasıyla karşıladığından, periostun bulunmadığı veya disseke olduğu bir durumda, onarım daha güçtür. Her türlü kafa derisi kesilerinin bir beyin cerahı tarafından değerlendirilmesi uygundur.

Kafatası Kırıkları

Kafatası kırıkları; kırığın üzerindeki derinin sağlam olmasına (kapalı kırık) veya yırtılmış olmasına (açık veya compound kırık), tek bir kırık hatttının olmasına (lineer kırık), tek bir odaktan yayılan birçok kırık hattı bulunmasına (stellate kırık), ya da parçalı (comminuted kırık) ve/veya kırık hattı kenarlarının çevre sağlam kemiklerin seviyesinin altına inmiş olmasına (çökme-depresse kırık) veya olmamasına (non-depresse kırık) göre sınıflandırılır.

Basit kafatası kırıkları (lineer, stellate veya parçalı non depresse) hiçbir özel tedavi gerektirmezler. Buna karşın, bunlar arteria meningia media veya dural venöz sinüsler gibi kafatası içindeki vasküler kanalları çaprazlarlarsa potansiyel tehlike oluştururlar. Bu yapılar yırtılırlarsa, epidural veya subdural bir hematom oluşabilir. Havayla temas halinde olması nedeniyle nazal sinüsler ya da mastoid hava hücrelerine uzanmış olan basit kafatası kırıkları da “açık kırık” olarak tanımlanır.

Çökme kırıkları, içeri doğru batan kemik parçaların kaldırılması için çoğunlukla cerrahi müdahale gerekir. Hiçbir nörolojik bulgu yoksa ve kırık kapalıysa elektif şartlarda cerrahi uygulanabilir. Ameliyat sırasında dura incelenmeli ve gerekirse tamir edilmelidir.

Açık kafatası kırıkları da cerrahi müdahale gerektirir. Lineer ya da stellate non-depresse açık kırıklar tamamen temizlendikten sonra basitçe kapatılarak tedavi edilebilir. Alttaki kemikte ciddi biçimde yaralanma olan birleşik açık kırıklar etkili bir debridmanın gerçekleştirilebileceği ameliyathanede onarılmalıdır. Dura yırtıklarının gözden kaçmaması için dura dikkatlice incelenmelidir. Dura yırtıkları, enfeksiyon riskini azaltmak ve BOS sızıntısını önlemek için primer olarak veya fascia greftleriyle kapatılmalıdır. Alttaki dura ve/veya beyin dokusunun daha iyi görülmesinin gerekli olabileceği göz önüne alınarak, açık çökme kırıkları ameliyathanede kraniotomi için hazırlıklar tamamlandıktan sonra temizlenmeli ve kaldırılmalıdır.

Kaide kırıklarında göz çevresinde (rakun gözleri belirtisi) veya kulak arkasında (yarasa belirtisi) morarma görülebilir. Bu klinik belirtiler daha sıklıkla ön fossa ve orta fossa kırıklarında izlenir. Bu tip kırıklarda, kranial sinirlerin çıkış delikleri kafa tabanında yer aldığı için izole kranial sinir lezyonları görülebilir. Fasial sinir sıklıkla laserasyon veya ödeme bağlı olarak kafa kaidesi kırıklarından en çok etkilenen sinirdir. Fasial sinir lezyonlarının büyük bölümü kendiliğinden düzelir ve herhangi bir tedavi gerektirmez. Diğer yandan, fasial sinirin tam kesileri genellikle cerrahi olarak explore edilirler, ancak cerrahinin zamanlaması tartışmalıdır.

Rinore veya otorenin yani burundan ve kulaktan beyin sıvısı gelmesi eşlik ettiği olguların tedavi edilmesi beklenir. Travmatik BOS sızıntıları, tipik olarak ilk 7 ile 10 gün içinde durur. Ancak bu tedavinin mutlaka beyin cerrahi kliniğinde gözetim altında yapılması gerekmektedir.

Beyin Laserasyonu (ezilmesi):

Beyin laserasyonu, kafaya alınan bir darbeye bağlı olarak deceleration, acceleration, rotasyon ya da bunların birleşimi sonucunda meydana gelir. İlk darbe sırasında, primer hasarı oluşturan nöronal ve aksonal yırtıklar meydana gelebilir. İntrakranial hematom, beyin ödemi, hipoksi, hipotansiyon, hidrosefalus ya da endokrin bozukluklar gibi, daha sonra ortaya çıkan herhangi bir komplikasyon, sekonder hasarı oluşturur.

Hafif şiddetteki kafa travmasına genellikle primer beyin hasarı eşlik etmez ve nörolojik defisitler genellikle geçici bilinç kaybıyla sınırlıdır (concussion). Diğer taraftan orta ve ciddi kafa travmalarında, tipik olarak reversible ya da irreversible nörolojik defisitler görülebilir. Dahası, bu derecedeki bir travmaya genellikle sekonder beyin hasarı da eşlik eder.

Birincil hasara yol açan darbeler intraparankimal kapillerleri, yüzeyel subdural köprü venlerini veya epidural arter ve venleri yırtacak kadar şiddetli olabilir ve sonuçta kan extravaze olarak hematom oluşabilir. Vazodilatasyon ve kan-beyin bariyerinin bozulması sonucunda beyin ödemi görülebilir. Hipotansiyon ve hipoksiden kaynaklanan iskemi, hücre ölümü ve sitotoksik ödeme yol açabilir. BOS’un kanla karışması, BOS emiliminin bozulmasına ve hidrosefaliye neden olabilir. Uygunsuz antidiüretik hormonun salınımı veya diabetes insipidius, sıvı ve elektrolit dengesini bozarak serebral ödemi daha da ağırlaştırabilir. Ayrı ayrı ya da birlikte, bu değişiklikler, ICP’nin yükselmesiyle sonuçlanabilir.

Yükselen ICP serebral perfüzyon basıncını (CPP) azaltarak ikincil bir beyin hasarında rol oynar.

İntrakranial hipertansiyon kafa travmalarında prognozu etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Bu nedenle, serebral perfüzyon basıncı düştüğü zaman beyinde sekonder yaralanmayı önlemek için agresif tedavi uygulanması zorunludur. Eğer mümkünse kaza yerinde, hava yolu kontrolü ve hiperventilasyon kullanılarak erken müdahale yapılmalıdır.

Hızlı klinik değerlendirme esastır. Her ne kadar tepki vermeyen ve koopere olmayan hastalarda kapsamlı bir nörolojik değerlendirme zor olsa da travmalı hastalarda belli bazı özellikler kritik önem taşır.

Baş ağrısı, letarji, ya da fokal nörolojik defisit görülmeyen hastalarda kafa travması sonucu sekonder bir komplikasyon gelişmesi pek olası değildir. Asemptomatik hastada görüntüleme incelemeleri genelde uygulanmaz. Buna karşı fokal nörolojik defisit olsun veya olmasın semptomatik hastalarda BT (bilgisayarlı tomografi) tetkiki yapılmalıdır.

Omurilik Yaralanması

Travmatik omurilik hasarı, omurga kırıkları, kırıklı çıkıkları, önceden dar kanalı olan olgularda hiperekstansiyon, intervertebral disk materyalinin kanal içine herniasyonu ve ateşli silah ya da bıçaklanma gibi delici yaralanmalardan kaynaklanabilir. Nörolojik defisitler hafif ve geçici olabileceği gibi ciddi ve kalıcı da olabilir. Koma gelişsin veya gelişmesin, kafa travmalı ve multiple travmalı tüm olgularda omurga kırığından ve omurilik yaralanmasından şüphelenilmelidir. Başlangıçta omurganın stabil olmadığını varsayarak, dikkatli bir muayene ve tanısal incelemeler yapılıncaya dek hastayı düz bir yerde, sert bir boyunlukla immobil tutmak en iyisidir.

Omurga veya omurilik zedelenmelerinde klinik bulgular; omurlarda hassaslık, ekstremitelerde kuvvet kaybı, uyuşma veya parestezi, solunum bozukluğu ve hipotansiyonu içerir. Spinal sinir köklerinin tutulumu ise ilgili myotom ve dermatomda motor ve duyu kaybı ile karakterize radikulopati şeklinde kendini gösterir. Omurilik tutulumu ise gelişen myelopatiye bağlı değişik ve çeşitli klinik bulgular verebilir.

Tam bir lezyon tipik olarak motor ve duyu fonksiyonlarının yaralanma seviyesinin altında tamamen kaybedilmesi şeklinde görülür ve omuriliğin anatomik ya da fizyolojik tam kesisinin bir göstergesidir. Akut kesiler lezyon seviyesinin altında arefleksia, flaksidite, anestezi ve otonomik paralizi ile karakterizedir. T5’in üzerindeki kesilerin hepsinde, sempatik vasküler tonusun kaybına bağlı gelişen arterial hipotansiyon değişmez bir bulgudur.

Omuriliğin inkomplet lezyonları yaralanma seviyesinin altında ipsilateral motor fonksiyon ve pozisyon/vibrasyon duyusunun kaybıyla beraber, karşı vücut yarısında ağrı ve ısı duyusunun kaybı şeklinde kendini açıkça belli eden Brown Sequard sendromuna neden olabilir. Anatomik olarak bu durum, kordun yarı kesisi ile açıklanır. Santral Kord Sendromu üst ekstremitelerde iki taraflı motor fonksiyon ve ağrı ve ısı duyusunun kaybı ile alt ekstremitelerde bu fonksiyonların göreceli olarak korunması ile karakterizedir. Tipik olarak üst ekstremitelerin distali daha ciddi şekilde etkilenir, çünkü kortikospinal ve spinotalamik sistemlerin en medial kısımları bu bölgelerin liflerini taşır. Santral cord sendromu, kırık olsun olmasın, servikal hiperekstansiyon yaralanmasını takiben sıkça görülür. Anterior spinal arter sendromu; lezyon seviyesinin altında, pozisyon vibrasyon yüzeyel dokunma duyuları korunurken, iki taraflı motor fonksiyon ve ağrı ve ısı duyusunun kaybını içerir. Bu inkomplet lezyon, anterior spinal arterin zedelenmesi sonucu bu arterinin beslediği spinal kord bölgesindeki iskemiye bağlı olarak çift taraflı anterior ve lateral kolonları etkiler. Anterior spinal arter sendromunun en yaygın nedeni akut gelişen servikal disk hernisidir.

Lomber spinal travma sonucunda cauda equina basısı belirtileri ve bulguları ortaya çıkabilir. Çeşitli şiddetlerde birçok lumbosakral radikulopatiler kendini gösterebilir. Alt ekstremitelerde motor, duyu ve refleks fonksiyonları etkilenebilir. Çeşitli derecelerde kuvvet kaybı, duyu kaybı (tutulan köklerin spesifik dağılımındaki alanlarda bütün modaliteler) ve reflekslerde kayıp ya da azalma ortaya çıkar. Ciddi hasarlarda detrusor adalesi paralizisinden kaynaklanan mesane distansiyonu, anal sifinkterde flaksidite ve perineal duyu kaybı yaygındır.

Gastrik distansiyon ile birlikte ileus yaygın olarak görülür, nasogastrik drenaj gerektirir. Benzer olarak, mesane distansiyonu, mesane ve pelvis tabanındaki kasların flaks olması nedeniyle görülür. Mesanenin boşaltılması, kalbe venöz dönüşü bozarak sistemik hipotansiyonun artmasına neden olabilecek inferior vena cava ve pelvik venlerde ciddi basınç oluşturan aşırı distansiyonu engelleyecektir.

Omurilik yaralanması T5 seviyesinin üzerindeyse, kan basıncı genellikle düşüktür. Bu venöz göllenmenin artmasına ve venöz dönüşün azalmasına yol açan sempatik sinir sisteminin denervasyonuna neden olur.

Taşikardi, hipotansiyona karşı telafi edici yaygın bir cevaptır, fakat servikal spinal kord hasar gördüğü ve kalbin sempatik inputu kaybolduğunda bradikarda kaçınılmazdır. Hasta semptomatik olmadıkça ya da myokardial enfarktüs ya da yaşı veya diğer zayıf düşürücü hastalıklar nedeniyle felç riski taşımadıkça bu tip bradikardiye tedavi gerekmez.

Hasta bir kez hemodinamik dengeyi sağladığında omurga grafileri şarttır, fakat hasta sırt tahtası üzerinde sert boyun yakalığı içinde hareketsiz durmalıdır. Servikotorasik bağlantının iyi görüntülendiğinden emin olarak, standart grafiler çekilir. Koma halinde ve/veya birden fazla travması olan ciddi şekilde yaralanmış hastaların omurgasının tamamını gösteren iyi, net bir filmi çekilmelidir. Kırık bölgeleri BT ile hem aksial hem de sagittal görüntülerin ikisi de kullanılarak daha ayrıntılı incelenebilir. BT veya düz grafiler sonucunda hiçbir anormallik bulunmazsa ve nörolojik defisit spinal kordda seviye gösterir biçimde mevcutsa, travmatik intervertebral disk hernisi ya da spinal epidural hematom gibi diğer nedenleri belirlemede BT sonrası myelografi veya MRG kullanılmalıdır.

Tedavinin amaçları omur dizilimini düzeltmek, hasar görmemiş nöral dokuyu korumak, hasar görmüş sinirsel dokuyu onarmak ve omurlarda kalıcı bir stabilizasyon sağlamaktır. Herhangi bir kırığın veya kaymanın düzeltilmesi ve sabitlenmesi bu amaçlarda önceliği almak zorundadır.

Servikal bölgede dizilim bozukluğu nötral pozisyonda iskelet traksiyonu ile hemen hemen her zaman düzeltilebilir. Doğru dizilimden emin olmak için sık sık grafiler çekilir.

Torakal ve lomber omur kırığı olan hastalarda ilk olarak stabilizasyon ile tedaviye başlanır. Stabilizasyon servikal fraktürlere kıyasla çok sıkı değildir, fakat prensip olarak aynıdır. Bükme, germe, yana eğme ve rotasyonal hareketlerden sakınılırken hastalar hareket ettirilmeden yatakta düz bir halde tutulur. Tipik olarak nörolojik hasarlarıyla ilgili daha az sistemik komplikasyonları vardır ama yine de nörolojik iyileşmeyi sağlamak için uyanık olunması gereklidir.

Omurilik hasarı olan hastalarda erken cerrahi uygulama endikasyonları şunlardır: Kapalı yöntemlerle yeterli oranda düzeltilemeyen kırıklı/çıkık olguları; inkomplet lezyonu olan hastada nörolojik bozulma; myelografi ya da MRG ile gösterilen kanal içi kitle lezyonunun neden olduğu ciddi omurilik basısı ve BOS sızıntısı olan veya olmayan penetre bir yaralanma. Açık yaralanma, örneğin bıçaklanmalar ve ateşli silah yaralanmalarında tam bir kord hasarı olsa da olmasa da yara temizlenmeli ve kapatılmalıdır. Omurgayı stabilize etmek için erken ameliyat yapılması haklı bir nedendir. Çünkü bu, erken hareket ve rehabilitasyon imkanı sağlar. Omurga hasarının tabiatına ve instabilitenin derecesine bağlı olarak ya anterior ya da posterior yaklaşım uygulanabilir.

Kapalı redüksiyon başarılıysa ve kırık stabil ise yeterli iyileşmeden emin olmak için en az 3 ay eksternal immobilizasyon gereklidir.

Cerrahi redüksiyon ve/veya stabilizasyonun zorunlu olduğu durumlarda da yine eksternal immobilizasyon endikedir. Anterior ve posterior metal plaklama uygulamalarından sonra, sert boyun yakalığının yeterli olabilir .Torakal ve lomber bölgede ise yine en az 3 ay boyunca genellikle plastik vücut ceketi ya da plastik alçı tespiti gereklidir. Düz grafiler iyileşme süresi boyunca omurga dizilimi ve füzyon derecesini takipte kullanılır.

Kazadan hemen sonra spinal kordun herhangi bir fonksiyonu korunmuş durumdaysa kord ve omurga ikincil hasardan etkilenmediği takdirde genellikle bazı fonksiyonlar geri kazanılır. Komplet kord lezyonu olan olgularda nadiren lezyon seviyesinin altındaki fonksiyonlar geri döner. Bu olgular için rehabilitasyon kendi bakımları ve mesleki uyumları doğrultusunda uygulanmaktadır Cilt bakımı ve tekrarlayan idrar yolları enfeksiyonlarıyla ilgili uzun vadeli problemler erken ölüm sebepleridir.