Serebrovasküler Hastalıklar

Serebrovasküler hastalıklar; Amerika Birleşik Devletleri'nde en yaygın ölüm nedenleri arasında 3. sırada olup, sakat kalma sebeblerinin de başında gelir. Ölüm ve sakatlıklar; ya fokal ya da yaygın enfarkta neden olan iskeminin veya bası yapan kitle lezyonuna yol açan kanamaların sonucudur.

İskemik Vasküler Hastalık (Felç-İnme)

İskemi ve sonucundaki beyin enfarktı herhangi bir serebral damarın dağılım alanında görülebilir; böylece serebrum, beyin sapı ya da serebellumun herhangi bir kısmı etkilenebilir. Beyine en fazla kanı karotid dolaşımı sağladığından bunun dağılımının içindeki iskemi ve enfarkt en yaygınıdır. İskemi, ana arterlerin tıkanmasından, stenoz sonucu azalmış akım sonucu veya intravasküler emboli nedeniyle daha küçük çaplı arteriyollerin geçici veya kalıcı şekilde tıkanmasından kaynaklanabilir.

Büyük damarlardaki stenoz veya tıkanmanın en yaygın nedeni atherosklerozis'dir. Bu hastalık genelde internal karotid arterin, ekstrakraniyal boyun segmentinde, fakat karotid sifon segmentinde (kavernous sinüs içindeki kısmı), distal internal karotis, hatta proksimal orta serebral arterde de oluşabilir.

Arterial emboli genellikle ya karotis bifurkasyonundaki ülsere atherosklerotik plaktan ya da kalp içindeki odaktan kaynaklanır. Miyokard enfarktüsü sonrasında gelişen mural thrombus veya atrial fibrilasyon kalpteki emboli kaynaklarıdır. Serebral iskemi için diğer risk faktörleri, yüksek tansiyon, diyabet, yüksek kolesterol, şişmanlık, sigara ve aile öyküsüdür.

İnme için hiçbir etkili ilaç veya cerrahi müdahale olmadığından, nöroşirürjide güdülen amaç felç geçirmesi olası hastaları belirlemek ve serebral iskemi riskini azaltmaktır. Bu yüksek risk taşıyan hastalar, en iyi şekilde ya geçici serebral iskemi ya da amaurosis fugax şeklinde görülen geçici iskemik atak (GİA) öyküsüyle belirlenirler. Karotid dolaşımı içindeki geçici serebral iskemi genellikle geçici hemianestezi, hemiparezi ya da afazi’den oluşur. Amorozis fugax, bir gözün geçici görme kaybıdır. Vertebrobaziler sistemdeki iskemi, geçici diplopi, baş dönmesi, dizarthiri, disfaji, kuvvet kaybı, uyuşukluk, görme kaybı ve hatta hafıza kaybına neden olabilir.

İskemik vakaların çoğunun süresi saniyeler ve dakikalarla ölçülür ve nadiren 30 dakikadan uzun sürer. Nörolojik bozukluk 24 saat içinde gerilediği taktirde, vaka bir GIA olarak tanımlanır. Reverzibl bir iskemik nörolojik bozukluk (RIND) 24 saat ila 3 hafta süreli olanıdır. Daha uzun süreli olan iskemik bozukluklar tamamlanmış/oturmuş felç kabul edilir. Tamamlanmış felç görülen bireylerle yapılan dikkatli sorgulamalarda; %60’ının önceden bir TIA geçmişinin bulunduğunu, %20’sinde felcin adım adım ilerleyen biçimde geliştiğini ve sadece %20’sinde aniden ortaya çıktığı saptanmıştır.

Tedavi

GİA geçiren veya yavaş ortaya çıkan inmeli olgular koruyucu cerrahi müdahale için potansiyel adaylardır. İnmeyi önleyici cerrahi müdahaleler emboli odağının ortadan kaldırılmasını veya beyine giden kan akımının arttırılmasını amaçlar. Bu durumlar için uygulanacak operasyonlar, karotid endarterektomi ve mikrovasküler bypass’ı kapsar. Potansiyel adaylar genellikle; beyindeki enfarktın derecesini değerlendirmek ve tümör, subdural hematom veya subaraknoid hemoraji gibi diğer olasılıkları ortadan kaldırmak için BT ve MRG taramasından geçerler. Daha sonra aort kavsi, karotid, vertebral ve serebral damarları kapsayan anjiografiden geçerler. Karotid dolaşımının non-invazif yöntemlerle incelenmesi daha az ve doğru bilgi vermesine rağmen düşük risk taşıdığından tarama amacıyla kullanılabilirler.

İpsilateral serebral iskemi veya amorozis fugax (görme kaybı) gibi semptomlar mevcutsa ve anjiografide ileri stenozis (genellikle %75’ten fazla) ya da ülserasyon görülürse, karotid endarterektomi endikasyonu vardır. Prosedür, karotid arterin tutulan bölümünün açılmasını ve atherosklerotik plağın çıkarılmasını içerir. Deneyimli ellerde karotid endarterektomiden kaynaklanan mortalite oranı %1, ve nörolojik morbidite oranı %5’tir.

Bir grup hastada tam tıkalı internal karotid arter veya cerrahi olarak ulaşılamayan internal karotid veya orta serebral arter segmentlerindeki stenozla ipsilateral serebral iskemi görülebilir. Bu gibi yetersiz kollateral sirkülasyonu olan hastalar için mikrovasküler bypass teknikleri önerilmektedir. Bunlardan en yaygın kullanılanı süperfisial temporal arter ile orta serebral arterin anastomozudur (STA-MCA).